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Formulario de Solicitud de Autorización de Uso Terapéutico (AUT)

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Información del Jugador
Información Médica
Sustancias
Declaración Médico
Declaración Jugador
Términos y Condiciones

1. Información del Jugador

Seleccione la competencia de CONMEBOL en la que participa
Seleccione el equipo que participa en la competencia
Seleccione el jugador para el cual solicita la AUT
DNI/PASAPORTE
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Incluya su número con código de país. (Ejemplo: +595...)

2. INFORMACIÓN MÉDICA

Las pruebas que confirman el diagnóstico deben adjuntarse a esta solicitud.

Documentos Médicos de Apoyo

Adjunte documentos médicos que respalden el diagnóstico (radiografías, análisis, informes médicos, etc.)

Formatos permitidos: JPG, PNG, JPEG, WORD, PDF. Tamaño máximo: 5MB

3. INFORMACIÓN SOBRE SUSTANCIAS

Sustancia(s) prohibida(s) – Nombre Genérico Dosis Vía de Administración Frecuencia con la que debe administrarse

4. Declaración Médico

ACLARACIÓN IMPORTANTE

La solicitud de la AUT corresponde al médico tratante, quien administra el medicamento, conforme a lo establecido en el estándar vigente.

Certifico que el tratamiento médico antes descrito es apropiado y que el uso de medicación alternativa, que no se encuentra en el Estándar de Prohibiciones (Sustancias y Métodos) vigente el año en curso, sería insatisfactorio para el cuadro patológico en cuestión.

Incluya su número con código de país. (Ejemplo: +595...)
Subir imagen de la firma o documento firmado

5. Declaración Jugador

Quien suscribe, certifica que la información proporcionada en el punto 1 es exacta y solicita la aprobación para el uso de una sustancia o método de la lista de sustancias y métodos prohibidos de la AMA. Además, autoriza la entrega de información médica personal a la Unidad Antidopaje de la CONMEBOL y los órganos competentes de la CONMEBOL, de acuerdo con las disposiciones del Código Mundial Antidopaje.


Quien suscribe entiende que si alguna vez desea revocar el derecho de estas organizaciones a obtener información sobre su salud en su nombre, debe notificar por escrito a su médico y a la CONMEBOL.

Subir imagen de la firma o documento firmado

6. Términos y Condiciones

NOTA 1

Diagnóstico
Las pruebas que confirman el diagnóstico deben adjuntarse a esta solicitud.

Las pruebas médicas deben incluir una historia clínica exhaustiva y los resultados de todos los exámenes pertinentes, investigaciones del laboratorio y análisis por imágenes, de acuerdo con la política de la CONMEBOL con respecto a las AUT.Si es posible, se deberán incluir copias de los informes o las cartas originales. Las pruebas deberán ser tan objetivas como sea posible en las circunstancias clínicas del caso. En el caso de que la condición no pueda probarse, la opinión médica de fuentes independientes redundará en beneficio de esta solicitud.

  1. 1.Todo jugador que consulte a un médico que le prescriba un tratamiento o medicación para motivos terapéuticos deberá preguntar si la prescripción contiene sustancias o métodos prohibidos. Si este es el caso, el jugador deberá solicitar un tratamiento alternativo.

  2. 2.Si no existe tratamiento alternativo, el jugador que posea un historial médico documentado y requiera el uso de una sustancia prohibida o de un método prohibido deberá primero solicitar una AUT. No obstante, las AUT se conceden solo en casos en los que exista de manera clara y convincente la necesidad clínica y no se obtenga ninguna ventaja para el jugador.

  3. 3.La solicitud y la aprobación de las AUT se realiza conforme a un estricto procedimiento, tal y como se establece en los estándares internacionales de autorización de uso terapéutico de la AMA y en la política AUT de la CONMEBOL vigente.